Infections (risque d'infection, infections nosocomiales)

Cet article proposé par le Dr Samuel David présente aux professionnels de santé et plus particulièrement aux médecins les recommandations à respecter dans le cadre des risques d'infection liés aux soins en médecine générale.

 

Présentation

Trois articles du code de déontologie médicale rappelle l'importance du respect des règles d'hygiène lors d'activités de soins.
L'article 71 place le secret médical et l'hygiène à égalité en rappelant que le praticien doit veiller à ce que rien ne puisse compromettre la qualité des soins qu'il dispense.
Les articles 11 et 49 rappellent que tout médecin doit respecter les recommandations en matière d'hygiène et, à cette fin, perfectionner ses connaissances.
Dans les hôpitaux, les pratiques des soins sont clairement encadrées par des procédures d'hygiène établies au sein des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN).

 

Trois guides sont à la disposition des professionnels

• "Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé" - Ministère de la santé, 2004, 140 pages
• "Réduire le risque au cabinet médical" - C.CLIN-Ouest, 1999, 45 pages
• "Prévenir les infections liées aux soins ambulatoires. Recommandations pour la pratique" - La Revue Prescrire. 2000/12; 20Supplément(212) : 881-945

Suivant l'expérience du groupe de FMC du Nord Cotentin, nous vous proposons trois points essentiels que nous espérons très pratiques : l'hygiène des mains, les DASRI, conduites à tenir en cas d'accident d'exposition au sang.
Evidemment, ces quelques pages ne peuvent aborder l'ensemble des recommandations concernant la totalité de la gestion d'un cabinet médical, aussi nous vous renvoyons aux différents liens et références.

 

Hygiène des mains

Les techniques d'hygiène des mains sont fonction de l'acte à réaliser.
En médecine générale, tous les niveaux de risques infectieux peuvent être rencontrés :

• Les actes à faible risque infectieux
  • Examen clinique du patient
  • Prélèvement sanguin
  • Injections Sous-cutanées, intramusculaires, intraveineuses
• Les actes à haut risque infectieux
  • Suture cutanée
  • Contact septique
  • Contexte épidémique, diarrhées à rotavirus par exemple
  • Sondage urinaire
  • Pose de perfusion
• Les actes à très haut risque infectieux
  • Ponction et infiltration articulaires.

 

Une bonne hygiène des mains nécessite un poste de lavage des mains complet. Celui-ci comprend un point d'eau, un distributeur de savon liquide domestique type « pousse mousse » , un distributeur de savon antiseptique, un distributeur de serviettes à usage unique, un distributeur de solution hydro-alcoolique et une poubelle à commande non manuelle.

Le lavage des mains avant des actes à faible risque infectieux se fait avec une solution hydro-alcoolique ou un savon domestique avec une durée de savonnage de 15 secondes minimum et 30 secondes au total.

Pour les actes à haut risque infectieux, les solutions hydro-alcooliques sont indiquées. Elles sont en effet très actives sur les bactéries et virus rencontrés en particulier le rotavirus. La dose délivrée par le distributeur doit être frottée entre les deux mains jusqu'à séchage complet, en insistant sur les espaces interdigitaux, la pulpe des doigts, paume et dos des mains, ainsi que les poignets. L'alternative est le lavage des mains à l'aide d'un savon antiseptique (Bétadine scrub*, Hibiscrub*, Chloriderm*…) le savonnage étant au minimum d'une minute.

Les actes à très haut risque infectieux doivent être précédés d'un lavage des mains en 2 temps de 2 minutes chacun, lavage au savon antiseptique en distributeur.

 

Déchets d'Activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI)

La gestion de ce type de déchets est réglementée par le décret du 6 novembre 1997.

Les DASRI sont des "déchets qui contiennent des micro-organismes ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonne raison de croire … qu'ils causent la maladie chez l'homme ou d'autres organismes vivants".

Ce sont :

• les Objets Piquants, Coupants, Tranchants (OPCT)
• tout objet ayant été en contact avec le sang ou des liquides biologiques
• tout matériel fortement évocateur d'une activité de soins et pouvant avoir un impact psycho-émotionnel, indépendamment de la notion de risque infectieux.

Tout producteur de déchets est responsable de leur élimination.

Les praticiens ont obligation de signer une convention avec un organisme spécialisé pour l'élimination des DASRI. La liste des sociétés prestataires est disponible auprès de la DDASS de chaque département (DDASS de la Manche, service "santé environnement", 02 33 06 56 13) .

Au cours d'un acte de soins, la production de DASRI doit donner lieu à un tri et un stockage immédiat adapté au type de déchets produits. Ceci afin d'éviter tout risque d'accident pour le patient, le praticien, le personnel du cabinet médical, le personnel des sociétés d'enlèvement des déchets tant spécialisées que collectives.
Un praticien doit posséder un collecteur OPCT, un collecteur pour les déchets mous, une poubelle pour les déchets ménagers.
Les collecteurs spécifiques sont fournis par les organismes spécialisés qui assurent la collecte et l'incinération des DASRI.

La durée de stockage autorisée au sein du cabinet est fonction de la quantité produite :

• si la quantité produite est inférieure ou égale à 5 kg par mois, le délai entre la production effective et leur enlèvement ne doit pas excéder 3 mois.
• si la quantité produite est comprise entre 5 kg par mois et 100 kg par semaine, le délai entre la production effective et l'incinération (ou pré-traitement par désinfection) ne doit pas excéder 7 jours

 

Principaux éléments de le conduite à tenir en cas d'Accident d'Exposition au Sang (AES)

• Si possible, interrompre le soin ou l'acte en cours
• Soins locaux immédiats :
  • Ne pas faire saigner, car il y aurait risque d'attrition des tissus.
  • Nettoyer immédiatement la plaie à l'eau courante et au savon, rincer, puis réaliser l'antisepsie avec un dérivé chloré stable ou fraîchement préparé (soluté de Dakin ou éventuellement eau de javel à 9°chlorométrique diluée à 1/5), a défaut tout antiseptique à large spectre disponible, produits iodés, alcool à 70°, chlorhexidine alcoolique en assurant un temps de contact d'au moins 5 minutes.
  • En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, rincer abondamment, de préférence au soluté physiologique ou sinon à l'eau au moins 5 minutes.
• Evaluer le risque infectieux chez le patient source :
  • Rechercher les sérologies : VIH, VHC, VHB, la notion d'antécédents transfusionnels (sérologies déjà réalisées ou à réaliser en urgence après accord du patient). La non connaissance du statut sérologique du patient source ne doit pas faire différer la consultation avec un référent médical.
• Contacter le référent médical VIH
  • Il est désigné dans l'établissement de soins le plus proche, pour évaluer le risque de transmission virale (VHB, VIH, VHC) et envisager, avec l'accord de la personne accidentée, une éventuelle chimioprophylaxie antirétrovirale (en fonction de la sévérité de l'exposition, de la connaissance du statut sérologie du sujet source, de l'inoculum, du délai). En dehors des heures ouvrables, les services des urgences sont la filière de prise en charge des AES.
  • Si elle est nécessaire, la prophylaxie VIH doit être débutée de façon optimale dans les 4 heures qui suivent l'AES et au plus tard dans les 48H, pour celle du VHB dans les 48 h. La circulaire du 2 avril 2003 prévoit les recommandations de mise en œuvre d'un traitement antirétroviral après l'exposition au risque de transmission du VIH.

VIH Info Soignant de 9 H à 21H tel : 0 810 630 515
SIDA info service 24H/24 0800840800

• Pour la reconnaissance de l'origine professionnelle d'une éventuelle contamination liée à l'AES. Il faut :
  • Une déclaration d'accident du travail dans les 24 à 48 H selon le statut de la personne accidentée (salarié ou libéral).
  • Un certificat médical initial descriptif de la lésion (piqûre, coupure, projection..) avec la mention « potentiellement contaminant ». Les deux documents doivent être adressés à l'organisme d'affiliation, dans les 48h pour la CPAM.
• Suivi sérologique et clinique ultérieur adapté au risque : sérologies initiales avant le 8ème jour puis au 1er (risque VHC) 3ème et au 6ème mois.
• Analyse des causes de l'accident, permettant de faire progresser la prévention

Les praticiens libéraux doivent avoir souscrits une assurance complémentaire volontaire auprès de la CPAM afin d'être couvert spécifiquement pour les risques d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

 

Références

• "Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé" - Ministère de la santé, 2004, 140 pages
• "Réduire le risque au cabinet médical" - C.CLIN-Ouest, 1999, 45 pages
• "Prévenir les infections liées aux soins ambulatoires. Recommandations pour la pratique" - La Revue Prescrire. 2000/12; 20Supplément(212) : 881-945
• "La gestion du risque d'infection liée aux soins en médecine générale : Intérêt de l'audit" - DAVID Samuel - Université de Caen - Thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine, 2004, n° 3360, 146 pages

Prévention des infections nosocomiales et de la dissémination des bactéries multirésistantes.
Article rédigé par le Dr Piednoir, pharmacien du service d'hygiène et de prévention du risque infectieux, Centre Hospitalier Avranches-Granville.

 

Les infections nosocomiales

Définition

"Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d'une hospitalisation ET si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission (ou un délai supérieur à la période d'incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection d'acquisition nosocomiale d'une infection communautaire. Toutefois, il est recommandé d'apprécier, dans chaque cas douteux, la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l'intervention, ou, s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant, dans l'année qui suit l'intervention."

Source : Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Secrétariat d'Etat à la Santé et à l'action sociale. Comité technique national des infections nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. 1999

 

Les Infections nosocomiales

Données épidémiologiques

> Consulter "l'enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales", sur le site invs.santé.fr, juin 2006

 

Les bactéries multirésistantes

Définition

"Une bactérie multirésistante (BMR) est une bactérie qui est devenue résistante à un ou plusieurs antibiotiques initialement actifs sur cette même bactérie. La résistance bactérienne aux antibiotiques dans les établissements de santé français est préoccupante. Elle est liée à l'usage inapproprié des antibiotiques et à la transmission épidémique des souches résistantes. Il existe des relations étroites entre la prévalence des BMR, d'une part, et l'hygiène et l'infection nosocomiale, d'autre part."

L'impact des BMR est sérieux :

• prescriptions accrues des antibiotiques les plus récents, souvent à large spectre et coûteux,
• charges en soins plus lourdes,
• forte présomption d'une incidence et d'une gravité accrues des infections nosocomiales avec prolongation des durées de séjour.
   

Les principales bactéries concernées sont :

• staphylococcus aureus (ou Staphylocoque doré) résistant à la méthicilline,
• certaines entérobactéries (E.coli, Enterobacter...) productrices de beta-lactamase à spectre étendu (BLSE),
• acinetobacter spp,
• certains Pseudomonas aeruginosa quand ils sont résistants à certains antibiotiques
• les entérocoques résistants aux glycopeptides sont encore rarement isolés mais constituent une menace majeure.

Source : Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Secrétariat d'Etat à la Santé et à l'action sociale. Comité technique national des infections nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales

 

Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SAMR)

Le SAMR est la principale bactérie multirésistante isolée en France et dans le monde.
On estime , en France qu'environ 1 staphylocoque doré sur 3 est résistant à la méthicilline contre moins de 1% dans les pays nordiques.

> Voir le tableau sur le site ecds.eurapo.eu

 

Le mécanisme d'acquisition du SARM est double :

• Transmission croisée par manuportage le plus souvent
• Emergence de résistance par l'utilisation des antibiotiques.

Pour le SARM, c'est le premier mécanisme qui prédomine.

La prévention de l'émergence et de la transmission du SAMR dans les établissements de santé s'articule donc autour de 2 axes prioritaires :

• Le respect des règles d'hygiène de base (dites "Précautions Standards"). La mise en isolement d'un patient sur prescription médicale au cours de son hospitalisation est souvent nécessaire pour éviter la tansmission de la bactérie d'un patient à un autre.
• Le bon usage des antibiotiques.

De plus, la surveillance de toutes les infections à bactéries multirésistantes et la formation du personnel soignant (médecins, infirmières....) sont également essentiels dans une bonne démarche de prévention.

En région basse-normandie, le taux d'acquisition de SAMR est de 0,72 pour 1000 journées d'hospitalisationen court séjour.
source : Réseau Régional d'Hygiène. BMR en Basse-Normandie : résultats de l'année 2003.

 

Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales

Cadre légal et réglementaire

La lutte contre les IN est régie par un cadre légal précisant les modalités d'organisation :

• Annexe au décret 2005-840 du 20 juillet 2005 relatif à la sixième partie du code de la santé publique
• Circulaire n°272 du 13 décembre 2004 relative à la mise en oeuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé (pages 56-57)
• Circulaire DGS/DHOS/E2 – N° 645 du 29 décembre 2000, relative à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé.
   

Organisation pratique

La lutte contre les IN suit une organisation pyramidale :

• au niveau national, le Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (CTINILS) définit les grands axes de la politique de lutte contre les IN
• au niveau interrégional, le C-CLIN Ouest est la structure référente
• au niveau régional, le Réseau Régional d'Hygiène, relais du C-CLIN Ouest, coordonne la lutte contre les IN dans les différents établissements de la région Basse-Normandie
• au niveau des établissements de santé, il existe un Comité de Lutte contre les IN et une Equipe Opérationnelle d'Hygiène composée d'un praticien et d'infirmier(e)s hygiénistes.

 

Informations pratiques

•  cpias-normandie.org
   
•        le lien